1. Меперидин (демерол)
Меперидин — один из препаратов из группы фенилпиперидина, относится к опиоидным-агонистам. Преимущественно используемые анестетики фентанил, суфентанил и алфентанил являются аналогами меперидина.
Фармакокинетика
- При энтеральном введении препарат подвергается метаболизму в печени, и биологическое действие оказывает 45-75% введенной дозы. Меперидин всасывается медленнее, пик его концентрации в крови наступает через 2 ч после приема внутрь.
- Скорость всасывания препарата при внутримышечном введении весьма вариабельна, поэтому обезболивающее его действие неустойчивое и часто недостаточное.
- После в/в введения меперидин переходит из крови в ткани, распределение завершается через 30-45 мин, что гораздо медленнее, чем у морфина (10 мин после в/в введения).
- Время полувыведения меперидина составляет 3-4,4 ч. Около 60% препарата связывается белками плазмы. Ослабление связывания препарата белками крови у пожилых людей может привести к увеличению содержания свободной фракции меперидина и вызвать повышенную чувствительность к нему.
Метаболизм
- Нормеперидин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, его токсические эффекты проявляются миоклонусом и судорогами. Поэтому назначение меперидина больным с почечной недостаточностью может привести к накоплению метаболита и развитию нормеперидиновой интоксикации.
Фармакологическое действие
- Меперидин почти в 10 раз слабее морфина при энтеральном приеме и в 7-10 раз - при парентеральном введении. В используемых дозах не оказывает видимого влияния на сердечно-сосудистую систему.
- Меперидин в противоположность морфину и другим опиоидам не замедляет ритм сердца. Напротив, благодаря своему структурному сходству с атропином, он способен спровоцировать тахикардию.
- В больших дозах меперидин снижает сократительную способность миокарда, величину ударного объема и одновременно повышает давление наполнения. Отрицательный инотропный эффект меперидина проявляется в дозе 2-2,5 мг/кг.
- Незначительное антиспастическое действие препарата делает меперидин препаратом выбора среди других опиоидов при лечении больных с печеночной коликой.
- В отличие от других опиоидов меперидин чаще вызывает мидриаз, а не миоз, что отражает его атропиноподобные свойства.
Использование в клинике
- Меперидин назначают внутримышечно при сильных болях по 75-100 мг. Повторные введения могут потребоваться через 2-4 ч, т.к. продолжительность аналгезии меньше, чем у морфина. В раннем послеоперационном периоде возможно назначение меперидина в инфузии, нагрузочная доза 0,5-1,5 мг/кг с последующим переходом через 30-60 мин на поддерживающую дозу 0,25-0,75 мг/мин.
- Меперидин чаще других препаратов используют для в/в пациент-контролируемой аналгезии
2. Промедол
- Промедол является синтетическим производным пиперидина. По строению и фармакологическим свойствам он близок к меперидину, но более активный (в 5-6 раз), не отличаясь существенно по токсичности.
- По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие центральной нервной системой болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Усиливает действие местных анестетиков. По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр.
- Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.
Применение
- Применяют промедол как обезболивающее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями.
- В акушерской практике применяют для обезболивания и ускорения родов; в обычных дозах не оказывает побочного действия на организм матери и плода.
- При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печеночные, почечные, кишечные колики и т.п.), промедол можно сочетать с холинолитическими и спазмолитическими средствами.
- Промедол является одним из компонентов премедикации. Введение промедола интраоперационно, незначительно углубляя седацию, усиливает аналгезию, что способствует нормализации гемодинамики. В послеоперационном периоде промедол применяют для снятия болей и как противошоковое средство.
Дозировка
- Взрослые: П/к 1 мл 1% или 2% раствора, при сильных болях 1-2 мл 2% раствора. Действие наступает через 10-20 минут и продолжается после однократного введения 3-4 часа. Максимальная разовая доза 0,04г, суточная - 0,16г.
3. Суфентанил
Суфентанил является тиаминовым аналогом фентанила и входит в группу фенилпиперидиновых синтетических опиоидов. Он активнее фентанила в 5-10 раз, соответственно выше и аффинитет.
Фармакокинетика
- Высокая растворимость суфентанила в липидах определяет быстрое проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер и наступление его действия. Как и у фентанила, быстрое перераспределение суфентанила в неактивные ткани (жир, скелетные мышцы) резко ограничивает его действие, особенно при назначении небольших доз. Период полураспределения - 0,72 мин, период полураспада - 13,7 мин.
- Продукты метаболизма суфентанила не обладают биологической активностью. С мочой выводится менее 1% неизмененного суфентанила.
Фармакологическое действие
- Фармакологические свойства суфентанила практически не отличаются от таковых фентанила, но более выражено седативное действие. При назначении суфентанила несколько чаще развиваются брадикардия, миоз, угнетение дыхания, тошнота, рвота и спазм гладких мышц.
Применение в клинике
- Хорошие результаты применения суфентанила отмечают в нейроанестезиологии и у кардиохирургических больных с низкой фракцией выброса.
4. Алфентанил
- Алфентанил является производным фентанила. Он слабее фентанила в 5-10 раз, но обладает более быстрым началом действия и короткой продолжительностью (на треть короче по сравнению с фентанилом).
Фармакокинетика
- Главными фармакологическими особенностями алфентанила служат его низкий рН и малый объем распределения. Аналгезия после в/в введения алфентанила наступает очень быстро (через 1-2 мин). Благодаря высокой ионизации препарат быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, несмотря на слабую растворимость в липидах.
- Объем распределения алфентанила в 4-5 раз меньше, чем у фентанила. Алфентанил характеризуется слабой растворимостью в липидах и высокой степенью связывания с белками плазмы.
- Время полувыведения препарата составляет 70-98 мин.
Использование в клинике
- Алфентанил успешно применяется при кратковременных операциях и манипуляциях. Наиболее удачно сочетание низких доз алфентанила с диприваном. При нейрохирургических операциях применение алфентанила в сочетании с диприваном показало снижение метаболизма головного мозга и отсутствие эпизодов гипертензии.
- Хорошо изучено применение алфентанила для эпидуральной анестезии и для в/в анестезии, контролируемой пациентом.
- Используется в дозе 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей анестезии N2О/О2.
5. Ремифентанил
- Ремифентанил - первый в этом классе опиоид с очень коротким временем полужизни (менее 10 мин) за счет высокой степени эстеразной активности метаболизма, что обусловливает быстрое прекращение действия.
- Сравнение ремифентанила с алфентанилом в амбулаторной практике при инфузионном введении в комбинации с пропофолом показало лучшую гемодинамическую стабильность при использовании ремифентанила в дозе 0,5 мкг/кг/мин (F.Chung,1996).
- При больших абдоминальных операциях ремифентанил в дозе 0,4 мкг/кг/мин оказался эффективнее фентанила, побочные реакции не выявлены
6. Пиритрамид (дипидолор)
- Пиритрамид по аналгетической активности 15 мг пиритрамида эквивалентны 10-20 мг морфина.
Фармакодинамика
- Пиритрамид является морфиноподобным препаратом - производным дифенилпропилпиперидина, обладает пролонгированным центральным аналгетическим эффектом, близок по активности к морфину.
- Действие препарата развивается быстро: после в/в введения аналгезия наступает уже в течение 1-2 минут, после в/м или п/к введения - в течение 15-20 минут, и сохраняется длительное время - 4-6часов.
- Препарат хорошо переносится. Тошнота, рвота, запор и угнетение дыхания возникают реже, чем при использовании морфина. Препарат редко вызывает значительные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как гипотония и брадикардия.
- Также как и другие морфиноподобные аналгетические средства, пиритрамид обладает противокашлевым эффектом. Анальгетическое и побочные действия препарата устраняются налоксоном.
Показания
- Интенсивные и очень интенсивные болевые синдромы, в том числе, возникающие после оперативных вмешательств и при злокачественных опухолях (при наличии показаний к применению морфиноподобных средств).
Противопоказания
- Известная чувствительность к препарату. Коматозные состояния. Угнетение дыхания. Внутричерепная гипертензия.
Дозировка
- При в/м или п/к введении разовая доза препарата у взрослых обычно составляет 7,5-15 мг. При в/в введении (при необходимости очень быстро достичь анальгетический эффект) разовая доза препарата у взрослых обычно составляет 15-20 мг. Инъекция осуществляется медленно, при необходимости препарат разводится изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия.
Наркотическая зависимость
- Как при использовании других опиоидов, пиритрамид может вызывать физическую и психическую зависимость. Риск привыкания возрастает при назначении больших доз препарата и с увеличением длительности его применения. Со временем развивается толерантность к препарату (необходимость повышения его дозы для достижения прежнего аналгетического эффекта).
- При отмене препарата, замене его менее активным морфиноподобным средством или в случае применения препарата-антагониста может развиться абстиненция, характеризующаяся нарушениями координации, тремором, тревогой, рвотой, поносом и/или повышением артериального давления.
7. Леворфанол (лево-дроморан)
Леворфанол - единственный доступный -агонист из группы морфина. Правовращающий изомер (декстрометорфан) обладает такой же противокашлевой активностью, как кодеин, но не оказывает обезболивающего действия и не вызывает наркомании.
Фармакологические свойства леворфанола такие же, как у морфина. Леворфанол в 7 раз активнее морфина при энтеральном введении и в 5 раз - при парентеральном.
Фармакокинетика
- Леворфанол быстро всасывается после подкожного введения. Максимальная аналгезия наступает через 60-90 мин., а продолжительность обезболивания такая же, как после парентерального введения морфина. Метаболизм препарата осуществляется медленно, поэтому повторные инъекции препарата через короткие интервалы времени могут вызвать его аккумуляцию.
Использование в клинике
- Леворфанол чаще всего используют при хронических болях, вызванных раком.
8. Метадон (дольфин)
Метадон впервые был синтезирован немецкими фармацевтами во время второй мировой войны. Левовращающий изомер активнее правовращающего в 8-50 раз, что придает ему основное значение в обезболивании.
Фармакокинетика
- Метадон хорошо всасывается при энтеральном применении (41-90%). В плазме крови препарат обнаруживают уже через 30 мин после приема, а пик концентрации наступает через 4 ч. Признаки аналгезии появляются через 30-60 мин после приема. После подкожного введения достаточная концентрация в крови достигается через 10 мин, а пик концентрации в мозговой ткани через 1-2 часа.
- Метадон прочно связывается с белками крови и тканей, поэтому при повторных введениях может накапливаться в тканях. Время полувыведения метадона после однократного в/в введения составляет 14 ч, а половина оставшейся дозы выводится уже за 55 ч по мере истощения тканевых запасов препарата. При систематическом приеме метадона время его полувыведения равно 22 ч.
Фармакологическое действие
- Клинико-фармакологическое действие метадона такое же, как у морфина. Несмотря на длительный период полувыведения (14ч), продолжительность аналгезии не превышает 4-5 ч. При повторных приемах наблюдается кумулятивный эффект (высвобождение метадона из тканей). В случае длительного энтерального приема последующие дозировки метадона следует снижать или увеличивать интервалы между приемами.
Использование в клинике
- Метадон считается отличным анальгетиком, наиболее пригодным для устранения хронических болей. Исспользуется в лечении героиновой зависимости.
9. Пропоксифен (дарвоцет, вигезиг)
Пропоксифен по своей структуре очень близок к метадону, но обладает более слабым обезболивающим действием и применяется только энтерально. Обезболивающий эффект оказывает только правовращающий изомер.
Фармакокинетика
- Пропоксифен подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении, поэтому его биологическое действие при энтеральном введении проявляется на 30-70%. Метаболиты пропоксифена выделяются с мочой. Время полувыведения метаболита (норпропоксифена) составляет примерно 23 ч, а самого пропоксифена - 14,6 ч. поэтому при повторных введениях уровень норпропоксифена в крови может оказаться в 4 раза выше, чем самого пропоксифена.
Использование в клинике
- Пропоксифен используют как легкий анальгетик и назначают только энтерально. Его доза 90-120 мг эквивалентна 60 мг кодеина или 600 мг аспирина. Пропоксифен не оказывает противовоспалительного и жаропонижающего действия, противокашлевое влияние незначительно.
10. Трамадол (трамал)
Считается частичным агонистом опиатных рецепторов, но обладает двойным (опиоидзависимым и опиоиднезависимым) действием. Анальгетическое действие развивается через 15-30 минут после приема и продолжается 3-5 часов. Эффект 1 мг/кг трамадола сравним с таковым у бупренорфина в дозе 3 мкг/кг, налбуфина (1 мг/кг), морфина (1 мг/кг).
Показания
- Болевой синдром сильной и средней интенсивности различной этиологии, хроническая боль. Проведение болезненных диагностических или терапевтических мероприятий. Применяется для снятия болей при инфаркте миокарда.
- Используется в акушерстве для обезболивания родов (не вызывает существенной дыхательной депрессии у новорожденных, не влияет на сердцебиение плода, низкая частота побочных эффектов).
Побочное действие
- Повышенное потоотделение, головокружение, тяжесть в голове, сухость во рту, тошнота, рвота, утомляемость, сонливость, спутанность сознания.
- В отдельных случаях описывались судороги. Однако они появлялись почти всегда после в/в введения высоких доз трамадола или при одновременном лечении нейролептиками.
Противопоказания
- Трамадол противопоказан в случае сверхчувствительности к действующему веществу - хлоргидрату трамадола или к другим компонентам препарата; в случае острого отравления алкоголем, болеутоляющими, снотворными или психотропными средствами.
Средства предосторожности
- Следует принимать специальные средства предосторожности в случае зависимости от сильных болеутоляющих средств (препараты опия), нарушения сознания неизвестного происхождения, нарушений дыхания, повышенного внутричерепного давления.
- Нельзя назначать препарат одновременно с ингибиторами МАО. Трамадол можно применять спустя 14 дней с момента прекращения приема ингибиторов МАО.
Дозировка
- У взрослых и детей старше 14 лет: разовая доза составляет 50-100 мг трамадола. В случае, когда боль не прекращается спустя 30-60 минут, можно дополнительно ввести 50 мг препарата. Обычная суточная доза трамадола не превышает 400 мг.
- Однако в терапии боли опухолевого происхождения или сильной послеоперационной боли, может оказаться необходимым введение значительно высших доз.