В лечении зависимости по современным рекомендациям обязательным компонентом является психотерапия. Одной из оригинальных отечественных методик, направленных на «психосоциальное лечение» зависимости является гортоновическая техника Г.А. Шичко, появившаяся благодаря физиологическим исследованиям автора в области второй сигнальной системы. В литературе существует ограниченное число работ, описывающих концепцию, способ и результаты использования данной методики. Например, в исследовании, проведенном в Республике Марий Эл, где долгое время практикуют данный метод, была показана его эффективность, проявляющаяся в формировании ремиссий, а также и в снижение уровня ситуативной и личностной тревожности, укрепление силы воли и повышение концентрации внимания.
В Республике Беларусь успешно функционирует центр профилактики болезней зависимости, работа которого построена по данной методике [2]. Целью нашей работы стало описание данного подхода и возможностей его использования в клинической практике, а также попытка осмысления предлагаемой Г.А. Шичко в 80-е годы XX века концепции с позиции современных знаний психологии и психотерапии.
Концепция зависимости Г.А. Шичко.
Геннадий Андреевич Шичко - кандидат биологических наук, автор гортоновического (словесного) метода избавления от зависимости. Акцент в своей работе он сделал на изучении когнитивных процессов у больных, полагая, что универсальная причина употребления веществ - это искажение сознания ложными представлениями, которые он назвал психологической «запрограммированностью». Во-многом, своими работами он предвосхитил современные когнитивно-бихевиоральные техники психотерапии, а именно они в настоящее время имеют наибольшую степень доказанности эффективности при лечении зависимостей. Полагается, что при успешности когнитивно-бихевиоральной терапии пациенты не нуждаются в фармакологическом лечении [8].
Наркотическая запрограммированность - это «комплекс временных связей, искажённо отобразивших проблему и принуждающий человека употреблять наркотические вещества» [5]. Составными элементами наркотической запрограммированности являются:
• Наркотическая установка (настроенность) - это решение человека периодически совершать определённые действия (употреблять вещества).
• Наркотическая программа - алгоритм реализации своей установки (что употреблять, сколько, с кем и когда).
• Наркотическое (ложное) убеждение - это уверенность в том, что употребление ПАВ представляет собой «нормальное, естественное и даже необходимое в нашей жизни занятие...». Именно оно принуждает человека самому употреблять и угощать других.
В результате взаимодействия всех этих 3 факторов формируется привычка (синдром психической зависимости), т.е. устойчивая автоматизированная тенденция употреблять вещества по случаю определенных событий, через какие-то периоды времени или в каких-то ситуациях: по праздникам, или только в выходные дни, или при встрече с друзьями. Т.е. это становится его динамическим стереотипом. Воздержание от реализации привычки вызывает психологическую неудовлетворенность. Привычка к употреблению сама собой угасает в случае отказа от регулярных приëмов, или может быть подавлена специальными психологическими методами.
Кроме того, возникает и потребность в веществе (синдром физической зависимости) - очень сильная, иногда непреодолимая нужда в наркотике, появляющаяся у больных после первых проб и при некоторых обстоятельствах. Воздержание от удовлетворения потребности вызывает все усиливающееся болезненное состояние - абстиненцию. Это состояние иногда бывает настолько мучительным, что человек готов пойти на все ради снятия или смягчения страдания. Тяжелая абстиненция может подтолкнуть человека к употреблению суррогатов и ядовитых веществ, не имеющих ничего общего с чистым веществом а также к совершению преступления или самоубийства.
Г.А. Шичко различал наркотизацию и наркоманию.
Наркотизация начинается с момента появления в голове человека сопутствующих мыслей, или со времени попадания в организм первой порции вещества. Каждая новая пронаркотическая мысль и каждая новая порция вещества всё дальше ведут его к финишу - зависимости от ПАВ. Пронаркотические мысли, сведения, взгляды производят наркотическое программирование, а употребление вещества формирует сначала привычку, а затем и потребность в нем. С появлением потребности, наркотизация заканчивается, и употребляющий становится наркоманом.
Таким образом, взгляд Г.А. Шичко расширял понимание природы зависимости. Он заявлял, что зависимость начинается не с первой принятой дозы вещества (поведенческий акт), а с первой положительной мысли о ПАВ (установка, психологическая зависимость). Затем появляются наркотическая программа (что употреблять, когда, с кем и сколько) и ложное убеждение в том, что употреблять - это нормальное и естественное занятие, что рано или поздно заканчивается приобщением к нарктику. Привычка и потребность (психическая и физическая зависимости) есть результат употребления вещества, и они проявляются в готовности (вторичная установка) продолжать употребление, несмотря ни на что.
Лечение зависимости по Г.А. Шичко.
Сущность методики лечения зависимости по Г.А. Шичко состоит в изменении когнитивных процессов, лежащих в основе употребления [6]. Для этого пациентам предлагается: написать подробную автобиографию, вести дневники (давать ответы на специально разработанные вопросы), проводить с врачом беседы и разбор анкет и дневниковых записей, писать специальный утренний и вечерний аутотренинг для закрепления трезвеннического настроя, самостоятельно работать «со словарём Шичко». Цель данной работы - выработка трезвеннических убеждений, установки на бережное отношение к своему здоровью и здоровью других, на самозащиту от абсурдистских влияний (анозо-гнозии), на добровольное исполнение семейных и трудовых обязанностей.
Всех людей, отказавшихся от употребления ПАВ, он подразделял на «сознательных трезвенников», т.е. людей хорошо знающих наркотическую проблему и на основе этого осмысленно избравших трезвую жизнь, и «воздержанников», т.е. людей нарко-запрограммированных, но не употребляющих избегающих этого на поведенческом уровне («закодировался», сам себя «зажал», болен и т.д.).Т.о. полным излечением от зависимости он считал избавление от мыслей, связанных с веществом, а не только контроль поведения.
Далее приводится примерный план противонаркотических занятий:
Первое занятие.
1. Выяснение на каком этапе «наркотического пути» находится пациент («наркотизация или потребность»). Достигается это с помощью изложения концепции химической зависимости приёмами рациональной психотерапии:
• Экспликация - ясное, подробное, развёрнутое объяснение причин зависимости («терапевтические метафоры», «аллегории», приём «описание чужого опыта»).
• Рассмотрение поведенческого уровня зависимости (врач не должен касаться механизмов зависимости на молекулярном, клеточном, биохимическом уровнях).
• Бытовой язык («упрощение медицинских терминов и понятий»).
• Правдивость и проверяемость. Информация, предлагаемая пациенту, должная быть правдивой и легко проверяемой.
• Наглядность (если врач, например, ссылается на диагностические указания по МКБ-10, то обязательно должен положить её на стол, открыть на нужной странице).
• Зеркальность. Врач при подборе случаев для иллюстрации того или иного признака зависимости ориентируется на максимальное сходство рассматриваемой ситуации со случаем пациента.
2. Домашнее задание: написать пациенту сочинение на тему: «Почему мне надо отказаться от употребления наркотиков»
Второе занятие.
1. Разбор домашнего задания.
2. Объяснение концепции химической зависимости на психологическом уровне («лестница Шичко»), проработка основных понятий («словарь Шичко»).
3. Предоставление формы заполнения анкеты.
4. Знакомство с «вечерним и утренним аутотренингами».
5. Домашнее задание: написать анкету, вечерний и утренний аутотренинги.
Третье занятие.
1. Разбор домашнего задания, работа с терминологией.
2. Мини-лекция на тему: «История наркомании в России. Современное состояние проблемы».
3. Предоставление формы заполнения дневника.
4. Домашнее задание: написать дневник, аутотренинги.
Четвертое занятие.
1. Разбор домашнего задания, работа с терминологией.
2. Мини-лекция на тему: «воздействие веществ на организм».
3. Домашнее задание: написать дневник.
Пятое занятие.
1. Разбор домашнего задания, работа с терминологией.
2. Мини-лекция на тему: «горькая правда о ПАВ».
3. Домашнее задание: написать дневник, сочинение на тему: «О тех, кого уже нет с нами...».
Шестое занятие.
1. Разбор домашнего задания, работа с терминологией.
2. Мини-лекция на тему: «Развенчание распространённых мифов о наркотиках».
3. Домашнее задание: написать дневник, сочинение на тему: «Преимущества трезвой жизни».
Первый опыт применения метода.
В течении 2014 года проводилась работа с шестью пациентами (5 мужчин и 1 женщина в возрасте от 29 до 43 лет), имеющими переходную 1-11 и II стадию зависимости от наркотиков. Двое из шести пациентов обратились по настоянию родственников («больше из-за любопытства...»), то есть имели симптом наркотической анозогнозии, который в течение первых двух занятий удалось преодолеть. Остальные четыре пациента обратились самостоятельно, имели более выраженную установку на лечение, которая укрепилась в течение проводимых занятий. Все 6 пациентов были работающими, 5 из них жили в семьях, один состоял в разводе (семья распалась из-за наркомании). Главной составляющей лечебного процесса стал «дневник», в котором пациенты отмечали все происходящие с ними события. Было отмечено, что пока пациенты заполняют дневник они удерживаются в ремиссии (имеется положительный результат у 5 из 6 пациентов, максимальный срок ремиссии - 7 месяцев). По-видимому, написание дневника выступает как символическая связь с лечебной программой и помогает человеку отвлекаться и контролировать свои мысли, не допуская поведения, направленного на употребление веществ.
Далее приведены выдержки из дневников пациентов, демонстрирующие инсайты и интрапсихическую динамику пациентов в процессе лечения методом Г.А. Шичко.
В начале лечения:
- «Отношение к веществам - положительное. Позавчера, то есть в день начала занятий, не удержался: покурил травы с утра и ещё вечером».
«Конечно, оцениваю свое поведение отрицательно, ведь для чего-то начал проходить занятия. А если откровенно: никак не оцениваю. Захотелось употребить, вот и употребил».
«Был среди курящих. Предлагали. Очень хотелось дунуть, но понимал: надо писать дневник, и это, как ни странно, отвлекло от травы».
«О своих мыслях про вещества: думаю постоянно, но уже как-то не так, как раньше. Мне просто, наверное, интересно, как это вдруг пропадет охота употреблять?»
«Вопрос о прояснённости сознания: не понял».
Спустя несколько сеансов:
«Отношение к веществам сегодня никакое»
«В компании курящих был. Подначивали меня, мол, заболел, наверное, странный ты какой-то. Только я на эти подначки такое сказал, что сразу отстали...».
«Употребить предлагали, - с легкостью отказался: не захотел почему-то. Мысленно представил: «вот разнюхаюсь и...».
«Моя программа теперь - обретение трезвости навсегда».
«Об абстинентных переживаниях: раньше бы на мыло изошел от отсутствия с утра напаса, а сегодня хожу и нос ворочу от бошек. Испытываю: нервозность, озлобленность, повышенную раздражительность».
«Занятия прочищают мозги, заставляют по-другому смотреть на многие явления. И что удивительно: ведь обо всем этом слышал не раз, а все проходило как-то мимо сознания».
В конце лечения:
«Отношение к веществам: в высшей степени «до лампочки».
«Дунуть уже не предлагают».
«Сон - во! Аппетит - во! Никогда такого не было! Постоянное ощущение здорового тела - таково мое физическое самочувствие».
Заключение.
Таким образом, рассматриваемая методика Г.А. Шичко представляет собой оригинальную технику психотерапевтического лечения зависимости, появившуюся на фоне физиологических исследований когнитивных процессов.
В своем содержании она удивительно точно воспроизводит современный когнитивно-поведенческий взгляд на развитие зависимости, предполагая первостепенность когниций (автоматических мыслей) над поведением. Кроме того, автором разработан свой «простой язык» для описания основных клинических феноменов, оформленный в специальный «словарь Шичко». Этот подход призван приблизить пациентов к процессу собственного выздоровления, сделать их активными его участниками.
Кроме того, в рассматриваемой методике активно используется нарративный подход, заключающийся в написании автобиографий, дневника и т.п. Как известно, у пациентов с зависимостью автобиографические воспоминания (нарратив) преимущественно непоследовательные и сильно сокращены, что и определяет их идентичности, неспособность быть активным участником собственной жизни. Потому активное вовлечение пациентов в работу над своей автобиографией помогает им выстроить упорядоченную историю своей жизни, повысить степень осознавания и тем самым преодолеть анозогнозию.
А теперь от себя. Все слова в тексте, содержащие термины алкоголь, спиртное и пиво, я заменил на наркотики, вещества, ПАВ и трава. Уж простите меня за такую вольность, но это связано с тем, что алкоголизм я ставлю в один ряд с наркоманией и никакой разницы между ними не вижу.